Diagnostic et traitement de l'hypertension artérielle essentielle de l'adulte de 20 à 80 ans ANAES Septembre 1997

Il existe une relation positive entre l'élévation de la pression artérielle et la survenue de maladies cardio-vasculaires : accidents vasculaires cérébraux, maladie coronaire, insuffisance cardiaque ou rénale. Cette relation est progressive, sans seuil identifiable, ce qui rend arbitraire un seuil de définition de l'hypertension artérielle (HTA). Les définitions et les seuils décisionnels utilisés dans ces recommandations sont orientés vers un objectif pratique : organiser une prévention cardio-vasculaire efficace après prise en compte du niveau habituel de la pression artérielle et des facteurs de risque vasculaire associés. En plus de l'HTA, d'autres facteurs de risque favorisent les maladies cardio-vasculaires. Certains sont modifiables, notamment le tabagisme, les dyslipidémies et le diabète. D'autres ne sont pas modifiables, notamment l'âge, le sexe masculin, les antécédents familiaux ou personnels de maladie cardio-vasculaire. è pression artérielle égale, le risque absolu d'accident cardio-vasculaire est très augmenté par la présence de ces cofacteurs de risque. L'efficacité du traitement de l'HTA pour la prévention des maladies cardio-vasculaires a été montrée : chez le patient âgé pour le traitement de l'HTA systolo-diastolique ou systolique isolée ; chez le patient jeune pour l'HTA diastolique ou systolo-diastolique. A pression artérielle égale, le bénéfice du traitement était d'autant plus grand que le risque cardio-vasculaire absolu était plus élevé. Ces données s'appliquent à des patients dont la pression artérielle habituelle et les cofacteurs de risque sont bien définis. La méthode recommandée pour la mesure de la pression artérielle est la mesure clinique au cabinet médical, par la méthode auscultatoire, au moyen d'un sphygmomanomètre à mercure, le patient étant depuis plusieurs minutes en position assise ou couchée. La mesure est systématiquement répétée. Elle est utilement complétée par une mesure en position debout pour dépister une hypotension orthostatique. Une mesure clinique précise et répétée de la pression artérielle est l'élément essentiel de la décision thérapeutique chez le patient hypertendu.. La pression artérielle est variable et influencée par l'environnement du patient, ce qui a conduit à développer la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) et l'automesure à domicile. Ces techniques donnent des mesures de la pression artérielle généralement plus basses que les mesures cliniques. Elles permettent de dépister l'HTA de consultation, dite encore HTA de la blouse blanche, situation où la pression artérielle est habituellement élevée en consultation et habituellement normale en ambulatoire ou à domicile. La preuve d'une amélioration de la prise en charge de l'HTA par l'usage de ces techniques reste cependant à apporter. Le groupe a conseillé d'attendre les résultats des essais en cours avant d'utiliser en routine la MAPA ou l'automesure à domicile. La définition de l'HTA est un compromis entre les études d'observation montrant que le risque cardio-vasculaire croît régulièrement avec la pression artérielle et les essais d'intervention qui ont documenté la réversibilité partielle de ce risque sous traitement antihypertenseur. La définition retenue par la plupart des recommandations antérieures et par le groupe est une pression artérielle systolique (PAS) habituellement >140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) habituellement > 90 mmHg. En raison d'un risque cardio-vasculaire important à court ou moyen terme, une PAS >180 et/ou une PAD >110 mmHg justifient la répétition des mesures et généralement la mise en place d'un traitement dans un délai de quelques jours ou semaines. La variabilité de la pression artérielle ne permet pas de présumer du statut tensionnel habituel quand la PAS initiale est entre 140 et 179 mmHg et/ou la PAD entre 90 et 109 mmHg. Dans ces cas, la décision de prescrire ou non un traitement médicamenteux n'est prise qu'au terme d'une période d'observation de 3 à 6 mois, comportant au moins 3 consultations, avec au moins 2 mesures par consultation. Des mesures non médicamenteuses pour abaisser la pression artérielle et agir sur les cofacteurs de risque sont mises en place pendant cette période d'observation. L'évaluation initiale d'un patient hypertendu recherche un retentissement viscéral, des facteurs de risque cardio-vasculaire associés et une cause identifiable d'HTA. Cette recherche est fondée sur l'interrogatoire, l'examen clinique et des examens complémentaires simples et systématiques (tableau ci-dessous). Ces examens doivent être réalisés avant toute prescription médicamenteuse.

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