Consensus CATARACTE

INTRODUCTION

Le cristallin est une lentille biconvexe à haut pouvoir réfractif. Son extraction entraîne une forte hypermétropisation. Il existe plusieurs modes de correction optique à l'aphaquie (lunettes, lentilles de contact, implants intra oculaires, chirurgie réfractive cornéenne), le remplacement du cristallin par un implant intra oculaire est le mode de correction de l'aphaquie le plus fréquemment réalisé.

La cataracte (ou opacification du cristallin) est l'indication la plus fréquente d'extraction du cristallin et c'est l'acte chirurgical le plus fréquemment pratiqué dans les pays industrialisés. Il n'existe aucun traitement médical efficace de la cataracte.

Nous envisagerons successivement l'indication de l'extraction de la cataracte, et les indications et contre-indications de l'implantation chez l'adulte. Nous traiterons ensuite des plus rares indications d'implantation après extraction d'un cristallin non cataracte. L'extraction d'un cristallin et ,on remplacement par un implant peuvent se faire en deux temps-, c'est l'implantation secondaire. Enfin, un implant mal supporté peut être enlevé et remplacé par un autre: c'est l'explantation associée à un changement d'implant. Nous envisagerons les indications de ces deux procédures

I FACTEURS DE RISQUES DE LA CATARACTE

1.1. Définition de la cataracte

Plusieurs définitions de la cataracte sont utilisées dans la littérature.

Les études épidémiologiques concernant les facteurs de risque de la cataracte visent à identifier les manifestations les plus précoces de la maladie. La cataracte est alors définie par l'existence de toute opacité cristallinienne, bien mise en évidence par l'examen au biomicroscope après dilatation pupillaire. Ces opacités cristalliniennes ne sont pas toujours responsables d'une gène visuelle.

La seconde définition fréquemment utilisée est celle d'une opacité cristallinienne responsable ou accompagnée d'une diminution d'acuité visuelle. Le problème de cette définition est que d'autres causes de baisse d'acuité visuelle concomitante ou surajoutée à la cataracte doivent être exclues. La baisse visuelle n'est pas le seul paramètre pour juger du retentissement de la cataracte. Les notions de perte de sensibilité au contraste et d'éblouissement ont été reconnues comme des signes précoces de la modification de la transparence du cristallin.

Un troisième aspect pouvant être pris en compte dans une définition est la conséquence fonctionnelle des opacités cristalliniennes pour les activités quotidiennes.

Le groupe de travail a retenu comme définition de la cataracte : opacités cristalliniennes responsables d'une diminution de vision significative, entraînant une réduction de l'activité fonctionnelle.

1.2. Prévalence de la cataracte

Trois études principales ont étudié la prévalence de la cataracte : la Framingham Eye Study (FES) (1), la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) (2) et la Watermen Study (WS) (3).

Prévalence de la cataracte

La FES a été menée entre 1973 et 1975 (1). La définition de la cataracte était des opacités cristalliniennes associées à une acuité visuelle inférieure ou égale à 6/10. Dans la tranche d'âges comprise entre 55 et 64 ans, 41,7 % des sujets avaient des opacités cristalliniennes, mais seulement 4,5 % d'entre eux avaient un handicap visuel. Dans la tranche d'âges entre 75 et 84 ans, presque tous les malades avaient des opacités cristalliniennes, mais la moitié avait une baisse visuelle, ou avait déjà été opérée de la cataracte.

La NHANES en 1983 a reposé sur l'évaluation conduite par 91 résidents en ophtalmologie répartis dans l'ensemble des Etats Unis (2). La cataracte était définie comme une opacité cristallinienne accompagnée d'une vision à 8/10 ou moins. La prévalence de la cataracte était plus élevée que dans l'étude de la FES car la baisse visuelle était appréciée différemment.

La WS a reposé sur l'étude de 831 pêcheurs du Maryland (3). Les taux d'opacités cristalliniennes et de cataractes étaient semblables à ceux des deux précédentes études malgré des différences dans la méthode de détection de la cataracte..

 

1.3. Facteurs de risques de la cataracte

Plusieurs facteurs de risques de développer une cataracte ont été identifiés depuis cinq ans. La cataracte est une maladie multifactorielle.

Les.facteurs de risques identifiés sont

• une exposition aux radiations ultra-violettes B : plusieurs études ont montré une prévalence plus élevée de cataractes et d'opacités cristalliniennes dans les populations vivant dans des zones à haute exposition aux ultra-violets. Des études ont montré que la fréquence des opacités corticales et souscapsulaires postérieures cristalliniennes augmentait avec la durée d'exposition aux radiations ultraviolettes B.
• le diabète : les diabétiques ont un plus de risques de développer une cataracte par rapport aux non-diabétiques. Des opacités sous-capsulaires postérieures, corticales et mixtes sont les types les plus fréquemment rencontrés chez les diabétiques.
• la myopie forte
• certains médicaments : l'association entre corticoïdes au long cours et cataracte sous-capsulaire postérieure est bien connue, bien que des controverses persistent sur le rôle de la susceptibilité individuelle et la durée de la corticothérapie; les diurétiques et les tranquillisants (en particulier les phénothiazines comme la chlorpromazine) ont été incriminés comme pouvant être cataractogènes.
• d'autres facteurs pourraient être cataractogènes comme le tabagisme, l'alcoolisme chronique, des épisodes diarrhéiques fréquents, la carence en vitamines antioxydantes.

Il. LA CATARACTE CHEZ L'ADULTE

La décision d'opérer une cataracte est généralement prise après avoir jugé du retentissement de la cataracte sur la fonction visuelle du malade, avoir évalué les besoins visuels du malade et la gêne fonctionnelle causée par la cataracte, et après avoir réalisé un examen ophtalmologique clinique complot. Les plaintes visuelles sont comparées avec les mesures de l'acuité visuelle et le résultat de l'examen oculaire pour confirmer la présence d'une cataracte, et évaluer le retentissement fonctionnel d'éventuelles autres causes de mauvaise vision.

1.1. Evaluation de la cataracte et de son retentissement fonctionnel

La mesure de l'acuité visuelle à distance et en vision rapprochée est la méthode la plus facile, utilisée pour évaluer la fonction visuelle.

L'acuité visuelle est mesurée par la lecture, dans des conditions standardisées, d'échelles d'optotypes (Monoyer, Snellen, Rossano...)

Evaluation le la gêne fonctionnelle liée à la cataracte

Selon la Classification Internationale des Handicaps, une déficience (ou désordre anatomique ou fonctionnel) entraîne une incapacité (ou réduction partielle ou totale de la capacité d'accomplir une activité d'une façon ou dans les limites considérées comme normales pour un être humain).

On peut apprécier l'incapacité due à une cataracte par son retentissement sur les activités suivantes

- réaliser les gestes de la vie courante, c'est-à-dire faire sa toilette, s'habiller, manger, aller aux toilettes, marcher, préparer les repas, faire le ménage, faire la lessive, faire les courses, prendre ses médicaments, se promener, conduire sa voiture ou utiliser d'autres moyens de transport, payer et rendre la monnaie, téléphoner, s'adonner à ses passe-temps ou à toute activité de loisir (lire, regarder la télévision... avoir une activité professionnelle.

Autres tests d'évaluation .fonctionnelle

Chez certains malades, la mesure de l'acuité visuelle n'est peut être pas le reflet exact ou suffisant du déficit causé par la cataracte. Des techniques ont été développées pour évaluer les dysfonctions visuelles dues à la cataracte : ce sont les tests de sensibilité au contraste et les tests à l'éblouissement. De plus, des tests de vision potentielle peuvent être utilisés pour tenter de prédire l'acuité visuelle qui pourrait être obtenue après chirurgie de la cataracte. Une revue de la littérature concernant ces tests a été feinte dans un document officiel concernant le traitement de la cataracte chez l'adulte (4).

• Les tests de sensibilité au contraste :

L'acuité visuelle mesure la capacité de l'oeil à percevoir des lettres de haut contraste mais n'évalue pas correctement la capacité de voir des objets de bas contraste. Le test de sensibilité au contraste essaie de déterminer la capacité de l'oeil à détecter des variations fines de contraste en présentant des lettres, des figures ou des dessins ondulés dont on modifie le contraste, la luminosité et la fréquence spatiale. La sensibilité au contraste est déterminée par le contraste le plus faible pour lequel un sujet est capable d'identifier des cibles.

• Tests à J'éblouissement :

L'éblouissement est un déficit de la fonction visuelle causé par la présence d'une source de lumière située dans le champ visuel. Les malades ayant une cataracte se plaignent souvent d'éblouissement parce que les cataractes et autres opacités dans les milieux oculaires peuvent disperser la lumière entrant dans l'oeil il et ainsi produire un éblouissement. Le test à l'éblouissement essaie de reproduire les symptômes de l'éblouissement. et de quantifier le degré de déficit visuel qu'il cause.

Un patient qui se plaint d'éblouissement peut avoir une mauvaise vision dans des situations de bon éclairage, et une acuité visuelle presque normale quand elle est mesurée dans une chambre sombre. La gêne à l'éblouissement est déterminée en comparant l'acuité visuelle d'un sujet avec et sans la présence d'une source lumineuse dirigée vers l'oeil il du patient.

 

• Les mesures d'acuité visuelle potentielle :

Les tests de vision potentielle ont été développés pour déterminer si des individus qui avaient une vue très basse en pré opératoire avaient la possibilité de récupérer une bonne acuité visuelle après chirurgie de la cataracte. Différents tests sont disponibles : le trou sténopeique, le test de Maddox, l'interféromètre laser, l'appareil de mesure de l'acuité visuelle potentielle.

Les appareils actuellement utilisés pour réaliser ces différents tests ne sont pas standardisés. Néanmoins, les résultats de ces examens peuvent être pris en compte dans l'évaluation pré opératoire de la gêne fonctionnelle liée à la cataracte.

 

1.2. Evaluation des pathologies intercurrentes

Lorsque l'examen clinique laisse supposer la présence d'une pathologie intercurrente participant à la baisse visuelle ou faisant courir un risque per ou post opératoire, les examens complémentaires suivants peuvent être réalisés :

Microscopie spéculaire : L'examen par microscopie spéculaire permet de mesurer le nombre de cellules endothéliales et d'étudier leur morphologie; cet examen peut identifier les malades à risque de développer un oedème de cornée après chirurgie de la cataracte.

Echographie en mode : cet examen permet d'analyser l'état du segment postérieur. Il est légitime de la réaliser en pré opératoire dans certaines circonstances, lorsqu'une cataracte totale ne permet pas d'examiner le segment postérieur, pour dépister un éventuel décollement de rétine, une pathologie vitréo-rétinienne associée ou une tumeur.

Radiographie de l'orbite : quand est suspectée la présence d'un corps étranger intra-oculaire.

Tests électrophysiologiques : (électrorétinogramme, potentiels évoqués visuels).

Champ visuel

Angiographie en fluorescence

Photographies du segment antérieur

Analyse topographique de la cornée

Examen de vision binoculaire

Explorations neuro-radiologiques

 

1.3. Examens complémentaires pré opératoires

• La biométrie fait partie du bilan pré opératoire avant l'intervention de cataracte. Elle permet de mesurer la longueur axiale du globe oculaire, et ainsi de déterminer, grace a une formule adaptée, la puissance du cristallin artificiel à poser. La puissance de l'implant sera donc évaluée au vu des résultats de l'échoblométrie, de la réfraction du patient, de la kératométrie, et des souhaits et besoins du patient.

 

• Quand il existe une forte amétropie, on pourra pratiquer une échographie en mode b pour préciser la longueur axiale du globe oculaire.

 

1.4. En conclusion, le groupe de travail propose les indications suivantes d'extraction de la cataracte chez l'adulte

• L'extraction de la cataracte peut être indiquée quand l'acuité visuelle est réduite à 4110 ou moins du fait de la cataracte et quand cette baisse visuelle entraîne un handicap, une gêne fonctiontielle.
• Quand l'acuité visuelle est supérieure ou égale à 5110, l'indication d'extraction de la cattiracte peut être posée quand :

cette cataracte entraine "un handicap" ou une gêne dans la vie quotidienne ou à la lecture de près du fait de symptômes tel un éblouissement, une diplopie, une polyopie, un inconfort binoculaire, une meilleure acuité visuelle est nécessaire pour obtenir un permis de conduire, un permis professionnel ou une aptitude professionnelle.

• L'extraction de la cataracte peut être indiquée dans des circonstances plus rares
  • en cas de maladies liées au cristallin (glaucome phacomorphique, glaucome phacolytique) pouvant menacer la vue, en cas de menace de luxation du cristallin;
  • pour visualiser le fond d'oeil, lorsque la cataracte empêche de traiter de façon appropriée une affection du segment postérieur (rétinopathie diabétique; décollement de rétine par exemple ... ).
• Chirurgie du deuxième oeil

Les indications de la chirurgie du deuxième oeil sont les mêmes que celles pour le premier oeil. Le handicap causé par un déficit visuel du deuxième oeil (perte de la binocularité et de la stéréopsie), l'existence d'une anisométropie, et souvent d'une aniséikonie sont des facteurs suffisamment significatifs pour justifier la chirurgie du deuxième oeil, même si une réhabilitation visuelle du premier oeil a été menée avec succès après chirurgie de cataracte.

Lorsque l'indication d'extraction de la cataracte est retenue, le patient doit être dans tous les cas informé des avantages et des risques de la chirurgie.

 

1.5. Contre indications à l'extraction de la cataracte

Il n'y a pas lieu de remplacer un cristallin :

• quand l'état général ne permet pas l'intervention sans risque vital évalué
• quand le patient n'a pas de gêne fonctionnelle dans la vie courante
• quand le patient manifeste son refus de l'intervention.