Le Consensus dans les infections ORL
10ème CONFÉRENCE DE CONSENSUS EN THÉRAPEUTIQUE ANTI-INFECTIEUSE.19 juin 1996 - Lyon.
Le Consensus dans les infections ORL
10ème CONFÉRENCE DE CONSENSUS EN THÉRAPEUTIQUE ANTI-INFECTIEUSE.19 juin 1996 - Lyon.
Quelle est la place des traitements dans la rhinopharyngite aiguë?
Quelles prise en charge pour l'otite moyenne aiguë?
Faut-il encore traiter toutes les angines par antibiotique?
Existe-t-il une prévention possible des rhinopharyngites et des otites récidivantes?
Les infections ORL sont très fréquentes et le plus sou-vent bénignes, avec une probabilité de guérison sponta-née pouvant atteindre 80 %. Cependant, elles ont un retentissement social individuel et collectif important. En 1996, l'histoire naturelle de ces infections et l'intérêt des thérapeutiques sont mal connus des Français ; ils doivent être expliqués afin de mieux utiliser l'automé-dication. Enfin, l'apparition de ces infections dans un climat d'urgence et leur caractère souvent récidivant, notamment chez les plus jeunes sont une source sup-plémentaire de désagréments voire d'angoisse chez les parents. Elles représentent la principale cause de consul-tation des médecins généralistes et des pédiatres à qui sont assignés trois objectifs : un soulagement rapide des symptômes, une prévention des complications et récidives, et une action éducative.
Les infections ORL sont responsables de plus de la moitié des prescriptions antibiotiques et provoquent de multiples recours à des thérapeutiques symptomatiques dont le rapport coût-efficacité n'est pas établi. Dans un premier temps cette conférence a pour objectif d'évaluer les données scientifiques actuellement dispo-nibles permettant de rationaliser les démarches diagnostiques et les prescriptions ainsi que de déclencher les campagnes d'information nécessaires.
La rhinopharyngite de l'enfant, qui est une maladie virale, motive paradoxalement environ 3 millions de prescriptions d'antibiotiques par an dans notre pays. Or, les espèces bactériennes colonisant le rhinopharynx (principalement Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae) évoluent de façon croissante vers la résistance aux principales classes d'antibiotiques prescrites.
Cette situation pose avec acuité le problème de la relation de cette évolution avec les prescriptions anti-biotiques et retentit sur le choix thérapeutique de première intention dans l'otite moyenne aiguë. Le consensus de la SPILF de 1991 concernant cette dernière pathologie doit être réévalué à la lumière d'une définition plus précise des facteurs de risque et d'essais thérapeutiques qui les prennent en compte.
Les rhinopharyngites et les otites récidivantes sont sources d'inconfort, d'absentéisme scolaire, d'indispo-nibilité parentale et de complications parfois préoccu-pantes en cas d'otites ; elles sont à l'origine de consultations médicales répétées. Elles justifient la rédaction d'objectifs de pratique médicale assortis d'une information du public.
L'angine aiguë fait actuellement en France l'objet d'une recommandation d'antibiothérapie systématique, dans un objectif de prévention des complications post-streptococciques ; parmi celles-ci, la plus redoutée était le rhumatisme articulaire aigu, atteignant spécifiquement l'enfant et l'adolescent. Or sur les 9 millions de prescriptions annuelles, d'une grande diversité, plus de la moitié concernent des adultes ; en outre, les angines ne sont streptococciques que dans un tiers des cas chez l'enfant, et 15 à 25 % chez l'adulte. Les arguments cliniques ne permettent pas de les distinguer ce qui amène à considérer la place des examens paracliniques, dont les tests de diagnostic rapide largement utilisés hors de France. Le caractère systématique de l'admi-nistration d'antibiotique dans l'angine mérite d'être discuté pour des raisons écologiques et économiques.
Quelle est la place des traitements dans la rhinopharyngite aiguë?
La rhinopharyngite aiguë est la pathologie infectieuse la plus fréquente en pédiatrie. Elle associe à des degrés divers une obstruction nasale et/ou une rhinorrhée bila-térale, une toux liée à la rhinorrhée postérieure et de la fièvre, constituant un trépied symptomatique. Il s'agit d'une maladie le plus souvent virale, traduisant l'adaptation de l'enfant à son environnement.
SITUATION ACTUELLE ET NÉCESSITÉ D'UNE ÉVOLUTION DES COMPORTEMENTS
Près de 60 % des enfants atteints de rhinopharyngite aiguë non compliquée reçoivent un antibiotique (environ 3 millions de prescriptions d'antibiotiques pour rhinopharyngite de l'enfant par an en France). Dans une enquête récente, 33 % des médecins avaient le sentiment de prescrire des antibiotiques à la demande pressante des parents. Cet engouement pour l'antibiothérapie a des consé-quences sur l'émergence de résistances aux antibio-tiques et sur les coûts de santé.
DONNÉES CLINIQUES
Malgré la banalité des symptômes et l'absence habituelle de gravité, un examen clinique permet d'éliminer d'emblée une pathologie plus sérieuse dont elle peut être inaugurale. Une rhinopharyngite aiguë d'évolution simple se définit par la disparition spontanée des symptômes dans les délais habituels (7 à 9 jours selon l'âge et le mode de garde), par l'absence de complications et par l'inutilité d'une nouvelle consultation. La fréquence globale des complications varie de 6 à 1 4 % selon les études. Les complications générales sont essentiellement représentées par les convulsions fébriles. Les complications régionales sont dominées par l'otite moyenne aiguë et la sinusite. La survenue de complications est corrélée avec plusieurs facteurs de risques : âge inférieur à 6 mois, antécédents d'otites, immunodépression constitutionnelle ou acquise, fréquentation d'une collectivité.
TRAITEMENT
Le traitement est symptomatique. La fièvre doit être combattue par les moyens physiques habituels (bains tièdes, boissons abondantes, Ö) et les antipyrétiques. Le traitement de l'obstruction nasale et de la rhinorrhée est essentiel, d'où l'importance du lavage des fosses nasales au sérum physiologique et des techniques de mou-chage. L'adjonction de divers produits au sérum physiologique a été proposé mais leur intérêt n'a pas fait l'objet d'études comparatives. Les décongestionnants locaux et généraux sont efficaces mais sont contre-indiqués chez le petit enfant. Les antitussifs contenant un opiacé peuvent être prescrits au delà de 30 mois. Les autres antitussifs, très hétérogènes dans leurs formulations, ont un intérêt limité en pratique. Ils sont contre-indiqués en cas d'hyperréactivité bronchique. Le traitement antibiotique systématique par voie générale n'est pas justifié dans une rhinopharyngite aiguë d'évolution simple. Aucune étude n'a démontré l'eff icacité des antibiotiques dans cette affection, ni dans le raccourcissement de la symptomatologie, ni dans la prévention des complications. A l'inverse, le traitement antibiotique peut se discuter en cas d'antécédents d'otites récidivantes, chez le nourrisson de moins de 6 mois, a fortiori lorsqu'il est gardé en collectivité, et à tout âge sur terrain immunodéprimé.
Le traitement doit comporter un volet éducatif vis-à-vis des trois acteurs principaux :
En pratique, il est souhaité qu'après la consultation le médecin puisse délivrer, en annexe d'une ordonnance à visée symptomatique, des conseils simples, consensuels, écrits, pour rassurer sur la nature bénigne de l'affection et alerter sur de possibles complications. Les explications doivent porter sur la durée de la fièvre (qui normalement peut atteindre 4 jours), l'aspect des sécrétions et la nécessité d'une nouvelle consultation si la famille constate un changement de comportement de l'enfant (insomnie, anorexie, toux émétisante, disparition du sourire ...). La rhinopharyngite aiguë de l'enfant est une affection d'origine essentiellement virale dont le coût social ne doit pas être aggravé par des habitudes parentales et médicales inappropriées. L'évolution des mentalités passe par une prise en charge éducative.
Quelles prise en charge pour l'otite moyenne aiguë?
L'otite moyenne aiguë (OMA) est la première infection bactérienne de l'enfant et la première indication à une prescription d'antibiotiques dans les pays occidentaux. L'OMA du nouveau-né, compte tenu de la spécificité des problèmes posés, ne sera pas abordée ici.
La prise en charge d'une OMA va s'attacher à:
1 - DIAGNOSTIC
Le diagnostic d'OMA repose sur l'aspect otoscopique. Les difficultés de l'examen sont réelles. Les résultats dépendent d'une bonne exposition (qui peut nécessiter la contention de l'enfant), et de l'utilisation d'un bon éclairage au moyen d'un otoscope à fibres optiques. L'aspect du tympan est caractérisé par l'association de signes de rétention et d'inflammation : épanchement rétro-tympanique ou épaississement tympanique, congestion diffuse ou localisée autour du manche du marteau, bombement masquant les repères ossiculaires. Les signes d'accompagnement sont inconstants et asso-cient, à des degrés divers, fièvre, otalgie, irritabilité, troubles digestifs. Parmi les éléments cliniques d'orientation, le syndrome otite-conjonctivite purulente, retrouvé dans environ 15 % des OMA, est lié dans 75 % des cas à Haemophilus influenzae ; de même, une otalgie importante et une fièvre supérieure à 38°5, correspondent dans environ 50 % des cas à une infection à Streptococcus pneumoniae, en particulier avant l'âge de 2 ans.
2 - ÉTIOLOGIE
2.1 BACTÉRIES RESPONSABLES
Les deux espèces le plus souvent en cause sont H . influenzae (40 à 45 % des cas) et S. pneumoniae
(25 à 30 % des cas). Moraxella catarrhalis représente de 5 à 10 % des cas ; Staphylococcus aure u s, S t reptococcus pyogenes et différentes entérobactéries sont rencontrées dans moins de 5 % des cas. La place de Alloiococcus otitidis et de Turicella otitidis, espèces nouvellement reconnues dans l'OMA, reste à définir.
2.2 ÉVOLUTION DES RÉSISTANCES
Un tiers des souches de H. influenzae isolées d'OMA sont productrices de ß-lactamase. Dans ce cas, l'activité des céphalosporines de 1re génération est diminuée alors que celle des céphalosporines de 2e et 3e généra-tion est habituellement conservée. Il existe des souches de S. pneumoniae de moindre sensibilité à la pénicilline (0,12 £ CMI £ 1 mg/l) et des souches résistantes (CMI > 1 mg/l) vis-à-vis desquelles l'activité des aminopénicillines et des céphalosporines est aussi diminuée. Ces souches, de moindre sensibilité ou résistantes, sont dites de sensibilité diminuée (PSDP), et représentent selon les études et les régions de 30 à 60 % des pneumocoques isolés dans les pus d'otite ; dans la plupart des cas, ces souches sont également résistantes à l'érythromycine et/ou au cotrimoxazole. A l'inverse, les pneumocoques sensibles à la pénicilline ne sont résistants à l'érythromycine et au cotrimoxazole que dans 30 et 20 % des cas, respec-tivement. Dans le cas de M. catarrhalis, 90 à 95 % des souches sont productrices de ß-lactamase.
2.3 FACTEURS DE RISQUE DE PSDP
Les facteurs prédictifs d'une infection à S. pneumoniae s o n t : l'âge inférieur à 2 ans, une fièvre supérieure à 38°5, une otalgie importante. Au sein de ce groupe, le risque de PSDP est majoré en cas de fréquentation d'une collectivité, d'antécédents d'OMA, et de prise d'antibiotiques (en particulier d'une aminopénicilline) dans les mois qui précèdent.
3 - TRAITEMENT
3.1. PARACENTESE
En dehors du nourrisson de moins de 3 mois chez qui elle doit être systématique, l'intérêt de la paracentèse initiale est discuté. Il est devenu exceptionnel d'y avoir recours en urgence face à une otite particulièrement mal tolérée. Elle peut être envisagée lorsque le traitement symptomatique laisse persister une fièvre importante, des douleurs violentes, ou des troubles digestifs majeurs. Chaque fois qu'elle est pratiquée, elle doit s'accompagner d'un prélèvement pour examen bacté-riologique.
3.2. ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE
Enfants avec facteurs de risque de PSDP
En raison de la nécessité de prendre également en compte l'éventualité de H . influenzae producteur de ß-lactamase, le choix se porte sur (par ordre alphabé-tique): amoxicilline + acide clavulanique (80 mg/kg/j en 3 prises), cefpodoxime-proxétil (8 mg/kg/j en 2 prises), céfuroxime-axétil (30 mg/kg/j en 2 prises).
Enfants sans facteur de risque de PSDP
Il s'agit d'enfants de plus de 2 ans chez lesquels la pathogénicité de H. influenzae est moindre. Dans cette situation, qui représente environ 40 % des OMA, les échecs sont 4 fois moins fréquents que chez les enfants avec facteurs de risque. La guérison spontanée y est supérieure à 70 %.
En conséquence, le choix est plus ouvert ; cependant le jury considère que le prescripteur doit privilégier parmi les antibiotiques suivants (cités par ordre alphabétique) non seulement les produits les mieux tolérés et les moins onéreux, mais aussi ceux dont l'impact sur l'éco-système bactérien (qui reste à évaluer) est le plus limité : amoxicilline (100 mg/kg/j en 3 prises), amoxi-cilline + acide clavulanique (80 mg/kg/j en 3 p r i s e s ) , céfixime (8 mg/kg/j en 2 prises), cefpodoxime-proxétil (8 mg/kg/j en 2 prises), céfuroxime-axétil (30 mg/kg/j en 2 prises), céphalosporines de 1re génération (25 à 50 mg/kg/j en 2 à 3 prises), cotrimoxazole (30 mg/kg/j de SMZ en 2 prises), érythromycine sulfafurazole (50 mg/kg/j en 3 prises).
Syndrome otite-conjonctivite purulente
Dans ce cas où H. influenzae est très souvent en cause, le choix se porte sur (par ordre alphabétique) : amoxi-cilline + acide clavulanique (80 mg/kg/j en 3 p r i s e s ) , céfixime (8 mg/kg/j en 2 prises), cefpodoxime-proxétil (8 mg/kg/j en 2 prises), céfuroxime-axétil (30 mg/kg/j en 2 prises), cotrimoxazole (30 mg/kg/j de SMZ en 2 prises).
Durée de l'antibiothérapie
Elle est classiquement de 8 à 10 jours. Récemment, des traitements de 5 jours ont fait la preuve de leur eff icacité ; cependant, l'âge des enfants inclus dans les études ne permet pas de recommander cette durée pour le groupe à risque de PSDP.
3.3. TRAITEMENTS ASSOCIÉS
Traitements locaux
Les antibiotiques ou antiseptiques locaux n'ont pas fait la preuve de leur efficacité aussi bien par voie auricu-laire que nasale. Tout traitement auriculaire est à proscrire lors d'OMA à tympan ouvert. Les solutions auriculaires contenant des décongestion-nants et/ou des anesthésiques locaux pourraient être utiles dans les formes congestives simples.
Traitements généraux
Aspirine et paracétamol sont les molécules antalgiques et antipyrétiques de référence. AINS, corticoïdes, mucolytiques et décongestionnants n'ont pas d'utilité démontrée.
3.4. ÉCHEC DU TRAITEMENT PROBABILISTE
Il se définit par la persistance, la réapparition voire l'aggravation de la symptomatologie ou encore par l'apparition d'une otorrhée après 72 heures de traite-ment. Cette situation nécessite une documentation bactériologique par paracentèse ou prélèvement de l'otorrhée, avec dans tous les cas un antibiogramme, et pour le pneumocoque une détermination de la CMI de la pénicilline. Si la culture est négative (environ 50 % des cas), aucune attitude n'est bien codifiée. Elle dépend des éléments cliniques, biologiques et évolutifs propres à chaque cas...
4. SUIVI
Le risque d'otite d'évolution prolongée et d'otite séro-muqueuse rend nécessaire un contrôle systématique dans les 5 jours suivant la fin du traitement puis à distance en cas d'anomalie persistante du tympan.
Faut-il encore traiter toutes les angines par antibiotique?
L'angine est une inflammation du pharynx et/ou de ses annexes lymphoïdes, qui se manifeste par une douleur constrictive de la gorge spontanée ou augmentée à la déglutition, un érythème, et à des degrés divers d'in-tensité et de fréquence, de la fièvre et une hypertrophie ganglionnaire locorégionale. Ce syndrome concerne prioritairement l'enfant de plus de 2 ans et l'adulte de moins de 40 ans. La grande majorité des angines sont érythémateuses ou érythématopul-tacées. Les angines ulcéreuses et pseudomembraneuses sont beaucoup plus rares. En raison d'étiologies spécifiques, elles doivent entraîner une prise en charge particulière. Les angines érythémateuses et érythématopultacées sont causées par le streptocoque A dans 15 à 25 % des cas chez l'adulte et dans 25 à 50 % des cas chez l'enfant, notamment à l'occasion de phénomènes épidémiques. Les autres espèces bactériennes n'occupent pas de place quantitativement significative dans l'étiologie des angines. Plus de la moitié des angines sont d'étiologie virale.
INTÉRET ET LIMITES DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DES ANGINES
L'administration d'antibiotiques dans les angines a quatre objectifs d'importance inégale : (a) entraver la dissémination du streptocoque A à l'entourage, (b) prévenir la survenue des complications post-streptococ-ciques non suppuratives (rhumatisme articulaire aigu ou RAA, glomérulonéphrite ...), (c) accélérer la rétro-cession des symptômes et (d) réduire le risque de suppuration locorégionale.
Bien que ces objectifs thérapeutiques concernent presque exclusivement les angines streptococciques, la volonté de les atteindre se traduit actuellement en France par l'administration d'antibiotiques dans au moins 85 % de l'ensemble des angines.
ÉTAT ACTUEL DES HABITUDES THÉRAPEUTIQUES EN FRANCE, ÉVOLUTION POSSIBLE
Environ 9 millions de cas d'angine sont diagnostiqués annuellement en France, dont environ 8 (4,5 chez l'adulte et 3,3 chez l'enfant) donnent lieu à prescription d'anti-biotiques. Compte tenu de la forte proportion d'angines virales, le nombre de traitements par antibiotiques prescrits pour angine à des patients sans infection bacté-rienne est d'au moins 5 millions. Le coût économique de ces prescriptions inutiles est d'environ 500 millions de francs. Les résultats d'enquêtes de prescription indiquent qu'à l'heure actuelle les angines sont traitées de manière très variée et que les traitements sont loin d'être toujours suivis jusqu'à leur terme.
Dans l'objectif principal de limiter l'extension de la résistance bactérienne, mais aussi les dépenses inutiles, le jury se prononce pour une modification de la prise en charge des angines visant à ne traiter par antibiotiques que les angines streptococciques. Pour les autres, il est souhaitable de se contenter de traitements antalgiques et antipyrétiques. Les préparations locales contenant des antibiotiques ne doivent pas être utilisées. Pour permettre une telle attitude thérapeutique, il faut pouvoir différencier les angines streptococciques de celles qui ne le sont pas :
A la clinique ne permet pas de le faire avec une sensibilité satisfaisante, B la recherche de streptocoque A par culture de prélèvement pharyngé est rarement pratiquée en France en raison de son coût, des difficultés de mise en úuvre et d'intégration des résultats dans la chronologie de la prise en charge des angines, C la pratique au cabinet même du prescripteur d'un test permettant de sélectionner en quelques minutes les patients atteints d'angine à streptocoque A serait la solution la plus satisfaisante. De tels tests qui ne sont pas encore utilisés en France, sont de maniement simple et ont une sensibilité comprise entre 80 et 90 % et une spécificité de l'ordre de 97 %. Des estimations prudentes montrent que la pratique généralisée de tels tests pour les angines de l'adulte de plus de 25 ans (donc sans risque de RAA), offre annuellement un potentiel d'épargne écologique d'au moins 2 millions de traitements antibiotiques et un potentiel d'économie d'au moins 150 millions de francs, sous réserve que le choix des antibiotiques prescrits chez les patients ainsi sélectionnés fasse l'objet de recomman-dations et de pratiques appropriées. Le jury préconise l'utilisation de ces tests dans toutes les angines. Chez l'adulte, il n'y a pas lieu de vérifier un test négatif. Par contre, chez l'enfant, il est recommandé, pour le moment, de contrôler les résultats négatifs par une culture. Ces recommandations impliquent d'intensifier l'évaluation des modalités et des conséquences de la pratique de tels tests. Ces évaluations doivent porter sur :
- (a) les modalités de prise en charge économique (facturation, cotation, remboursement),
- (b) les modalités d'apprentissage en situation de terrain,
- (c) les performances de ces tests dans ces conditions d'application,
- (d) l'impact sur les attitudes thérapeutiques
- (e) l'impact sur l'observance des traitements antibiotiques prescrits.
Existe-t-il une prévention possible des rhinopharyngites et des otites récidivantes?
Les rhinopharyngites et les otites sont considérées comme récidivantes quand 3 épisodes surviennent dans une période de 6 mois.
L'objectif de la prévention est, en partant des facteurs de risque, d'essayer d'éviter la répétition d'épisodes aigus :
Les facteurs de risques reconnus sont l'absence d'allaitement maternel, le mode de garde en crèche collective et l'existence d'antécédents familiaux d'otites à répé-tition. Parmi les facteurs de risque locaux, la responsa-bilité de l'hypertrophie adénoïdienne est reconnue. Par contre, le rôle nocif du tabagisme passif n'est pas prouvé en ce qui concerne l'otite récidivante. Les relations avec l'atopie ne sont pas démontrées. Il n'est pas mis en évidence de déficit en immunoglobulines. L'augmentation des IgE totales souvent constatée n'est pas spécifique. Le rôle du reflux gastro-oesophagien n'est pas démontré, que ce soit au cours des otites ou des rhinopharyngites récidivantes.
Parmi les mesures de prévention, divers moyens médicaux ont été proposés.
1 Les immunomodulateurs malgré leur ancienneté n'ont pas fait l'objet d'essais contrôlés suffisamment vastes pour conclure à leur efficacité sur la fréquence des récidives. 2 Le traitement antibiotique prophylactique par l'amoxicilline ou le cotrimoxazole à faible dose pendant plusieurs mois, a fait la preuve de son efficacité, mais la résistance actuelle du pneumocoque empêche de conseiller cette pratique en France. 3 Les anti-histaminiques n'ont pas été évalués. 4 L'administration de fer est justifiée en cas de carence martiale prouvée. 5 En ce qui concerne les vaccins, seuls les vaccins anti-pneumococciques non conjugués ont démontré une action favorable sur l'otite récidivante de l'enfant de plus de deux ans. Le traitement chirurgical ORL repose sur l'adénoïdectomie et sur la pose d'aérateurs trans-tympaniques. La paracentèse n'a d'intérêt que pour l'examen bactériologique au cours d'une poussée d'OMA.
La prévention des otites ou des rhinopharyngites récidivantes passe enfin par la modification de certaines conditions de vie de l'enfant.
L'éducation des familles doit aller de pair avec une attitude rassurante, la progression en âge de l'enfant laissant espérer une résolution spontanée du caractère récidivant. L'objectif est de passer un cap difficile en évitant d'éventuelles séquelles auditives.
Comité d'organisation: Président : C. PERRONNE - Garches (Maladies Infectieuses et Tropicales) . M e m b re s : M. AYMARD - Lyon (Microbiologie) ; P. BERCHE - Paris (Microbiologie) ; C.DUBREUIL - Lyon (ORL) ;P. GÉHANNO - Paris (ORL) ; M. GOLDGEWICHT - Rueil-Malmaison (Méd. Générale.) ; G. KEMENY - Alfortville(Pédiatrie) ; E. MALLET - Rouen (Pédiatrie ) ; PH. REINERT - Créteil (Pédiatrie) ; P. RUFAT - Clichy (Santé Publique).
Bureau des conférences de consensus de la SPILF: Président de la SPILF : J.M. DECAZES (Paris), Coordonnateur : D. PEYRAMOND (Lyon), C. CHIDIAC (Tourcoing) ; F. LUCHT (St-Etienne) ; C. PERRONNE (Paris) ; A.G. SAIMOT (Paris) ; C.J. SOUSSY (Créteil) ; J.P. STAHL (Grenoble).
Experts: M. AY M A R D - Lyon (Microbiologie) ; C. BÉ B É A R - Bordeaux (Microbiologie) ; P. BE R C H E - Paris (Microbiologie) ;D. CHEVALIER - Lille (ORL) ; R. COHEN - Créteil (Microbiologie) ; G. DE SAINT HARDOUIN - Garches (Infectiologie) ;H. FALCOFF - Paris (Méd. Générale) ; M. FRANÇOIS - Paris (ORL) ; P. FROEHLICH - Lyon (ORL) ; E.N. GARABÉDIAN -Paris (ORL) ; P. GÉHANNO - Paris (ORL) ; M. GOLDGEWICHT - Rueil-Malmaison (Méd. Générale) ; G. KEMENY - Alfort-ville (Pédiatrie) ; E. MA L L E T - Rouen (Pédiatrie) ; P. NA R C Y - Paris (ORL) ; J. OR F I L A - Amiens (Microbiologie) ;C. PE R R O N N E - Garches (Infectiologie) ; D. PE Y R A M O N D - Lyon (Infectiologie) ; B. QU I N E T - Paris (Pédiatrie) ; P. RE I N E RT -Créteil (Pédiatrie) ; E. REYT - Grenoble (ORL) ; P. RUFAT - Clichy (Santé Publique) ; J.M. TRIGLIA - Marseille (ORL).
Jury: Président : H. Portier - Dijon (Maladies Infectieuses). M e m b re s : M. BA U M G A RT E N - Gevrey-Chambertin (Pharmacie) ; P. BÉ G U É - Paris (Pédiatrie) ; M. BO U C H E R AT - Créteil (ORL) ; J. BRAMI - Paris (Méd. Générale) ; H. DABERNAT - Toulouse (Microbiologie) ; J.M. DECAZES - Paris (Infec-tiologie); P. FOUCAUD - Versailles (Pédiatrie) ; V. JARLIER - Paris (Microbiologie) ; M.F. LEGOAZIOU - Lyon (Méd.Générale) ; P. OUVRARD - Angers (Méd. Générale) ; J. ROBERT - Decines (Pédiatrie) ; M.J. PLOYET - Tours (ORL); B.POZZETTO - Saint-Etienne (Microbiologie) ; N. ULIVIERI - Le Chesnay (Méd. Générale).
Présidents de séances: P. DELLAMONICA - Nice (Infectiologie) ; P. GÉHANNO - Paris (ORL) ; F. LUCHT - St Etienne (Infectiologie) ; E. MALLET - Rouen (Pédiatrie) ; M. MICOUD - Grenoble (Infectiologie) ; C. OLIVIER - Colombes (Pédiatrie) ; J.J. PESSEY - Toulouse (ORL) ; PH. REINERT - Créteil (Pédiatrie).
Présidents d'ateliers : P. DELLAMONICA - Nice (Infectiologie) ; C. DUBREUIL - Lyon (ORL) ; J-F. DUHAMEL - Caen (Pédiatrie) ; F. LUCHT - St Etienne (Infectiologie) ; M. MICOUD - Grenoble (Infectiologie) ; C. OLIVIER - Colombes (Pédiatrie) ; J.J. PESSEY - Toulouse (ORL) ; B. SCHLEMMER - Paris (Réanimation).
L'organisation de cette réunion a été rendue possible grâce à l'aide apportée par les laboratoires suivants que la SPILF tient à remercier : Abbott, Bayer Pharma, Bellon, Bristol-Myers Squibb, Diamant, Glaxo Wellcome, Institut Beecham, Lilly, Marion Merrel Cassenne, Merck Sharp & Dohme-Chibret, Pfizer, Produits Roche, Roussel, Spécia, Wyeth Lederlé, Zeneca Pharma.
Coordination logistique : 2M2
